2019-05-23 第198回国会 参議院 内閣委員会 第18号
そして、医療機関では、オンライン資格確認を導入することで、失効した健康保険証の利用による過誤請求の事務コストが減少することなど、八十億ぐらいのこの効果があると試算しておるわけでありますが、この事務の効率化や利便性の向上につながることが期待されております。
そして、医療機関では、オンライン資格確認を導入することで、失効した健康保険証の利用による過誤請求の事務コストが減少することなど、八十億ぐらいのこの効果があると試算しておるわけでありますが、この事務の効率化や利便性の向上につながることが期待されております。
これは、具体的なメリットとしては、転職などによって加入する保険者が変わっても、マイナンバーカードにより医療機関、薬局で受診できる、あるいは、保険者と医療機関、薬局では、失効した健康保険証の利用による過誤請求の事務コストが減少するなど、患者、保険者、医療機関それぞれに医療保険の事務の効率性あるいは利便性の向上につながるメリットがあるという観点で、今回導入するということになっているわけであります。
○政府参考人（樽見英樹君） 御指摘のとおり、オンライン資格確認導入いたしますと、過誤請求というものがなくなる。具体的に言いますと、加入者、被保険者の方が医療機関に古い保険証を持ってきたと、会社は変わりましたけれども古い保険証を持ってきたというふうになると、医療機関は分からなくて、その保険証に基づいて請求をする。
○川田龍平君 マイナンバーカードを使用したオンライン請求によって事務コストが削減されるとのことでしたが、過誤請求を削減するために掛かるコストとの費用対効果について御説明をいただきたいと思います。
○足立信也君 そこで、今、過誤請求の話がありました。約八十億円。これ、事故請求じゃなくて過誤請求ということは、中には意図的なものも含んでいる可能性もあるわけですね。そうなった場合に、意図的にそういう過誤請求の保険証を使ったというような人が、それをなくすためにマイナンバーカードを所有しますかね。しないと思いますよ。逆ですよ。
そして、医療機関では、被保険者の資格情報を医療機関でリアルタイムに確認できるようになり、失効した保険証の利用による過誤請求の事務コストが大幅に減少いたします。また、ＮＤＢ、介護ＤＢの連結解析やデータの第三者提供によって、各自治体や研究者などにおいて様々な分析が可能となりますので、医療・介護提供体制の効率的な整備に資することになります。
また、オンライン資格確認の導入で、先ほど申し上げましたように過誤請求の事務コストというものが減少するということになるわけでございます。被保険者の方が会社変わったけれども古い保険証持ってきちゃって、そのために確認をして請求し直すということに掛かっておるコストというのが年間約八十億円あるというふうに見込んでおりますので、これも減少が期待をされるということになります。
この事務コストというものもばかにならない状態であったわけでございますけれども、今後は医療機関でリアルタイムに資格情報が確認できるようになりますので、過誤請求の事務コストというものは減少するということになります。
このことにより、転職などで保険者がかわっても、新たな保険証の発行を待たずに医療機関で受診できることとなりますし、失効した保険証による過誤請求の減少も期待できると考えております。
引き続きこの成立を目指していきたいと思いますが、医療機関では、オンライン資格確認の導入により、失効した保険証の利用による過誤請求の事務コストが減少し、また、患者の資格情報の登録を手打ちではなくデジタルで効率的にできるようになるなど、医療保険事務の効率化につながることが期待されております。
オンライン資格確認を入れますと、医療機関にとっても、リアルタイムで資格情報が確認できて、過誤請求、実は違う保険者の人が請求があって、その請求をやり直すというようなことがなくなりますので、これは医療機関あるいは薬局にもメリットが大きいというふうに考えているわけでございます。
また、失効保険証の利用による過誤請求や保険者の未収金が減少できるということも期待されており、このメリットについてもしっかり周知徹底を図ってまいりたいと思います。 また、オンライン資格確認では、マイナンバーカードのＩＣチップの中の本人を確認する情報、電子証明書を読み取る仕組みとしており、マイナンバーは使いません。このため、医療機関等でマイナンバーと診療情報が結びつけられることはありません。
また、資格の過誤請求等も削減できますし、事務コストの削減にもつながるということでございます。 この医療情報化支援基金の申請につきまして、医療機関や薬局が利用しやすいような方法となることが重要であるという考えでございます。 手続の詳細につきましては今後検討してまいる予定でございますけれども、今委員御指摘の点も踏まえまして、医療機関や薬局の利便性に十分配慮していきたいと思います。
○初鹿委員 過誤請求になじまないかもしれないという趣旨もわからぬでもないんですけれども、そうはいっても、やはり、この利用者の皆さんの要望を見ていただきたいんですけれども、市町村の判定による指標該当児の判定が妥当性を著しく欠いている場合がある、国の制度であるにもかかわらず、市町村の対応によって事業所の存廃が決まるやり方が国の制度としてはふさわしくない、このやり方は、関係者の不満を市町村に向けさせて、国
この遡及適用ということでございますが、やはり制度上は過誤請求の扱いということになろうかと思います。しかし、四月時点での判定につきましては、自治体がその時点で得られる情報を用いて判定した結果であると考えます。したがって、基本的には過誤請求になじまないのではないかと考えております。
また、四月以降のサービス提供分に係る障害福祉サービス等の請求につきましては、個別の状況を踏まえてでございますけれども、必要に応じて過誤請求等で修正をしていくようなことができるといったようなこと。 そういったことを周知しているところでございます。
この効果のサイドの問題でございますが、要介護認定の調査を直営化することによる給付の抑制効果でありますとか、あるいは過誤請求によるものも含まれておりますので、いわゆる不正受給額だけというわけではございませんけれども、全体としての効果ということで各市町村が考えているものを合計したという観点で申し上げますと、平成十六年度におきましては約九億八千万円、それから平成十七年度におきましては九億二千万円というふうになっていると
この中で、この返還請求の中には介護報酬算定ミスなど過誤請求分も含まれておりますが、不正請求など悪質な事業者につきましては加算を行っておりまして、六億円、七十四事業所から加算も返還を求めており、これが六億円でございますので、合わせまして、五十六億円と六億円、加算六億円を足しまして六十二億円の返還請求を行っているところでございます。
過誤請求と言われるように、誤って請求する場合もあります。こうした事例と故意の不正請求とは区別される必要があることは言うまでもありません。加算金についての罰則も、一〇％から四〇％に引き上げられるわけですから、診療報酬の審査における評価というもののあり方が公正公平であることが今まで以上に必要であります。この点についての厚生大臣のお考えをお尋ねしたいと思います。
そのレセプト審査会社によると、例えばレセプト百件のうち再審査請求を起こす件数は六件、実際に二件は査定して払い戻しがあるというようなことでいわゆる過誤請求がある。今この会社は七十の組合や団体と契約をしてここ五年で五倍にふえてきたということで、これ実際問題、この生保の健保組合としては危機感を感じて始めたわけだろうと思うんですね。
○真野説明員 契約の内容につきましては承知をいたしておりませんが、先生御指摘のとおり、過誤が認められた額なり過誤請求した額のいわば出来高というような契約の内容につきましては、医療分野における相互の信頼感というものに影響があるということで好ましくないというふうに思います。
次には、医療費の過誤請求、不正請求が発覚した場合、患者に対する返済の問題につきましてお伺いをしたいと思います。 この件につきましては、六十年の四月三十日付の厚生省通知、「健康保険組合における医療費通知の適切な実施について」というのが出されておりますね。その中の二番目に、「一部負担金等の額の減額の大きいケースについては、医療費の額の通知にその額を付記すること。」
したがいまして、出されたこの通知では周知徹底をしないから、不正請求とか、それから過誤請求とかというような場合にはどうするのかということを、やはりきちっと独立した通知を出すべきだと私は思うのですけれどもね。最後にそれをお伺いしたい。
○糸久八重子君 それでは、一年に一遍だけのその通知のときに、例えば、患者が過誤請求とか不正請求の場合でそれに該当するケースになったとしますね。なった場合だけは医療費通知の中に連絡が行くんだけれども、そうでなければ知らないまま過ぎてしまうということが往々にしてあるわけですね。その辺どうなんでしょうか。
○日笠委員 それで、広島県議会におきまして、「今回の事例は保険課の調査では解釈の誤りによる過誤請求ということであり、国に照会したところ、過去の例に照らしても犯罪行為あるいは不正行為があったと認められないということであったので、医療法上の処分の対象にはならない」と、環境保健部長が答弁されております。「国に照会したところ」とありますが、いつ、どういう形で照会があったのですか。
○日笠委員 先ほどの過誤請求、広島県では三項目に分けて内訳が出ておりますね。先ほど言いました心機図二百三十点が四百八十点、これはこの三項目のどれに当てはまるのですか。
現に起こり得る架空請求とか過誤請求も、本人負担分に目をつぶれば、本人が知らないうちに七割ないし場合によっては十割請求されているという可能性が起こり得るわけです。
それから、特に老人医療の無料化の結果、この市では七十歳、隣の市では六十八歳というようなことも起きてきまして、そして、医療機関としては過誤請求というものが多いということが指摘されておりますが、非常に請求が繁雑で、もうたいへんな事務量になってしまったという実情はおわかりですか。おわかりであるのは当然だと思いますが、どういう対策をとられますか。